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Ich ermächtige die medisign GmbH alle von mir zu entrichtenden Zahlungen von meinem Konto einzuziehen.

Ich zahle die Rechnungsbeträge per Überweisung.

Ich möchte neben den per E-Mail an mich versendeten Rechnungen zusätzlich Zweitrechnungen in Papierform erhalten.
Für Krankenhäuser und MVZ, die eine Rechnung auf Papier benötigen. Hinweis: Dieser Service ist optional wählbar und kostenpflichtig

Sperr- und Kartenkennwort *

Bitte wählen Sie ein mindestens 8 Zeichen langes Kennwort ohne Leerzeichen, das nur Ihnen bekannt und nicht leicht zu erraten ist. Wichtig: Bitte bewahren Sie Ihr Sperr- und Kartenkennwort sorgfältig auf. Sie benötigen es für die Freischaltung nach Erhalt sowie für die Sperrung Ihres Praxisausweises bei Verlust.

Sperr- und Kartenkennwort wiederholen *

Bitte geben Sie zur Vermeidung von Tippfehlern das gewünschte Sperr- und Kartenkennwort ein zweites mal ein.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten (Verschlüsselungszertifikat(e), Vor- und Nachname, Anschrift Betriebsstätte) zum vereinfachten Austausch von Zertifikaten für die verschlüsselte Kommunikation in einem medisign-Verzeichnisdienst bereitgestellt werden, der innerhalb der Telematikinfrastruktur und aus dem öffentlichen Internet erreichbar ist.

Ich nehme zur Kenntnis, dass meine Betriebsstättendaten (Name und Adresse der Betriebsstätte, E-Mail-Adresse, BSNR, Verschlüsselungszertifikat) gemäß der Anforderungen aus § 313 Abs. 5 SGB V in den Verzeichnisdienst (VZD) der Telematikinfrastruktur (TI) eingetragen werden. Der VZD dient als zentrales Adressierungsverzeichnis für die Anwendungen innerhalb der TI. Die Ergänzung und weitere Pflege der Daten im VZD erfolgt durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung.

Die in Ziffer 7. der Allgemeinen Geschäftsbedingungen der medisign GmbH enthaltenen Erläuterungen über den Umgang mit meinen personenbezogenen Daten habe ich zur Kenntnis genommen.
Die medisign GmbH darf meine Bestandsdaten (personenbezogene Daten, die erforderlich sind, um das Vertragsverhältnis einschließlich seiner inhaltlichen Ausgestaltung zu begründen oder zu ändern) erheben, verarbeiten, speichern, nutzen und an die damit befassten Körperschaften (KZV) weitergeben, soweit dies zu meiner Beratung und Bearbeitung meines Auftrages und dieses Vertragsverhältnisses durch die medisign GmbH erforderlich ist. Ich stimme zu, dass die zuständige KZV ausweisspezifische Daten der SMC-B für die Nutzung von elektronischen KZV-Diensten (z.B. Anmeldung am KZV-Portal, Signaturprüfung im KZV-Portal) nutzen darf.
Darüber hinaus ist mir bekannt, dass die für den Zahnarzt als Kartenherausgeber jeweils zuständige KZV eine Antrags- und Sperrpolicy für die von ihr ausgegebenen SMC-B veröffentlicht und gemäß der dort veröffentlichten Regelungen sperrberechtigt ist. Ebenso ist die medisign GmbH bei Vorliegen der in den Allgemeinen Geschäftsbedingungen genannten Gründe sperrberechtigt.

Post-Ident Filiale

Die Identifizierung wird von einem Mitarbeiter der Post in der von Ihnen gewählten Postfiliale vorgenommen.

VDA-Ident

Nur möglich nach vorheriger Genehmigung Ihres Arbeitgebers, welcher an dem VDA-Ident-Verfahren teilnimmt. Im Zweifel erkundigen Sie sich bei Ihrer Verwaltung.

Ihr Ausweisdokument:
Wichtiger Hinweis: Bitte tragen Sie hier die Daten des Ausweisdokumentes ein, welches Sie zur Identifikation benutzen werden. Bitte nutzen Sie bevorzugt Ihren Personalausweis, dies beschleunigt die Antragsbearbeitung. Gesetzliche Vorgaben für Signaturkarten verpflichten uns, die entsprechenden Daten zu erfassen.

Deutscher Personalausweis Reisepass Anderes/Ausländisches Dokument

Dokumentennummer *

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Antrag Praxisausweis (SMC-B) für Zahnärzte

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